RSS

Askep Perilaku Kekerasan

01 Mei

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN

 

Perilaku kekerasan merupakan  keadaan dimana seseorang tidak dapat mengontrol perilaku marahnya sehingga dieksprresikan dalam bentuk mencederai diri sendiri, orang lain dan merusak lingkungan sehingga membutuhkan  tindakan  yang segera.

Kondisi pasien  perilaku kekerasan saat dibawa ke rumah sakit biasanya dalam keadaan diikat/ borgol dan sangat gaduh gelisah. Pasien dengan perilaku tidak terkontrol atau perilaku kekerasan sangat membahayakan  bagi pasien itu sendiri, orang lain serta lingkungan dan membutuhkan penanganan  oleh Tim yang profesional serta membutuhkan terapi medikasi

A. Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti pelatihan  UPIP perawat  dapat :

  1. Melakukan pengkajian intensif pasien perilaku kekerasan
  2. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien perilaku kekerasan
  3. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien perilaku kekerasan
  4. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada  keluarga pasien perilaku kekerasan
  5. Mengevaluasi  kemampuan pasien dan keluarga dalam menangani masalah perilaku kekerasan
  6. Melakukan rujukan pasien
  7. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien dengan perilaku kekerasan

B.Pengertian

Perilaku kekerasan adalah  bentuk  perilaku agresif fisik dan atau verbal yang dapat melukai atau mencederai  diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Jadi tindak kekerasan merupakan perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungan. Perilaku kekerasan dapat terjadi karena rasa curiga pada orang lain, halusinasi yang mengendalikan perilaku, serta karena ada keinginan yang tidak terpenuhi.

Perilaku kekerasan merupakan ekspresi marah yang paling maladaptif, tergambar dalam bentuk rentang respons sebagai berikut:

Gambar 1. Rentang Respon Perilaku Kekerasan

 

 

 

 

 

 

Di UPIP pasien perilaku kekerasan yang biasanya datang dalam kondisi yang sangat agitatif sehingga fokus penanganan adalah melindungi pasien, orang lain, dan lingkungan dari kemungkinan cedera atau kerusakan yang diakibatkan perilaku pasien yang tidak terkontrol.

C. Pengkajian perilaku kekerasan di UPIP

Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan  di ruang UPIP menggunakan  rentang skore 1 – 30 skala Respon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA ) dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skala RUFA Perilaku Kekerasan

Domain

Rufa 1-10

Rufa 11-20

Rufa 21-30

Pikiran Orang lain jahat, mengancam, melecehkan Orang lain jahat, mengancam, melecehkan Orang lain jahat, mengancam, melecehkan
Perasaan Labil, mudah tersinggung,  ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasa tidak aman. Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, merasa tidak aman
Melukai diri sendiri, orang lain,merusak lingkungan,  mengamuk, menentang, mengancam, mata meloto

Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina orang lain,     menuntut, berdebat

Muka merah, Pandangan tajam, napas pendek,  keringat (+), tekanan darah meningkat Menentang,  mengancam, mata melotot

Bicara kasar, Intonasi sedang, menghina orang lain,     menuntut, berdebat

Pandangan tajam, tekanan darah meningkat

Menentang Intonasi sedang, menghina orang lain,      berdebat Pandangan tajam, tekanan darah menurun

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap klien. Tindakan keperawatan  dibagi dalam  3 kategori yaitu

RUFA 01 – 10  masuk dalam tindakan intensif 1

RUFA 11 – 20  masuk dalam tindakan intensif 2

RUFA 21 – 30  masuk dalam tindakan intensif 3

D. Asuhan Keperawatan  Intensif pada pasien Perilaku Kekerasan

1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

 

a. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan pada pasien

1)      Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2)      Tindakan:

(1)   Komunikasi terapeutik

  • Bicara dengan tenang
  • Vokal jelas dan nada suara tegas
  • Intonasi rendah
  • Gerakkan tidak tergesa-gesa
  • Pertahankan posisi tubuh
  • Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2)   Siapkan lingkungan yang aman

  • Lingkungan tenang
  • Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan

(3)   Kolaborasi

  • Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,
  • Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang akan di lakukan
  • Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transqualiser sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV  3 – 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
  • Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri,  orang lain dan merusak lingkungan maka   dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali dapat dilakukan pengekangan dan  tindakan pengekangan merupakan tindakan  akhir sebelum pasien berespon terhadap efek obat.

( 6)  Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

  • Jelaskan  tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman tapi untuk mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari perilaku klien yang kurang terkontrol
  • Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )
  • Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

Jika tindakan pengekangan dilakukan

  • Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim
  • Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit
  • Perawatan pada daerah pengikatan

ü  Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi

ü  Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap 2 jam

ü  Lakukan perubahan posisi pengikatan

  • Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara bertahap
  • Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu persatu secara bertahap
  • Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien sudah dapat di coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan kembali.

Tindakan keperawatan untuk pasien

 

SP 1 pasien:

  • Membina hubungan saling percaya
  • mengukur tanda-tanda vital
  • Mengkaji keluhan utama
  • Mengajarkan latihan tarik napas dalam

ORIENTASI

“Assalamualaikum  “

“Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu!” bapak/ibu tidak usah khawatir ….aman disini,” “ Nama bapak/ ibu siapa?”Suka dipanggil apa”Sekarang  saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu, sekitar 10 menit.

           

KERJA

“Ayo…..silahkan … bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,””saya akan periksa …!”

Bpk/ibu, buka bajunya  saya akan memasukan termometer ini untuk  dikepit di ketiak bpk/ibu, saya bantu yah bu. “  Nah sekarang tangannya lurus karena  saya akan  pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan darah dan suhu tubuh pasien) . “ Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan bpk/ibu sebentar untuk megukur  nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). “sudah selesai,tidak sakitkan ?  “ dan ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu sepertinya kesal seperti ini? Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal…Nach… coba sekarang  tarik napas dalam supaya rasa kesalnya berkurang, (perawat mencontohkan tarik napas dalam). “ Bagus….lebih  enak …? ”” Sekarang coba ….Istigfar….atau nyebut nama ALLAH supaya lebih tenang….!  Baiklah bpk/ibu, karena coba tenangkan diri dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar.  Bapak /ibu  istirahat dulu sebentar dikamar  ini.

 

Terminasi

“Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga  dulu, saya akan kembali dalam  lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu merasa lebih tenang.” Sambil menunggu saya kembali….. bapak/ibu bisa terus latihan tarik napas dalam atau istigfar …ya  Assalamualaikum……

Sp 2 pasien:

Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace ( Haloperidol ) 5 mg

Fase Orientasi:

Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana sudah mulai lega?”Baiklah sekarang saya akan menyuntik bapak/ibu  supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisa istirahat,  tidak lama koq…., hanya lima menit.

 

Fase Kerja:

Bapak/ibu….saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan satu lagi di pantat,  dan akan terasa sakit sedikit karena ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena setelah itu bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman.  Silahkan bapak/ibu, tiduran,  tidak usah  takut, suntikan yang di tangan ini diberikan lewat pembuluh darah, sekarang coba luruskan tanganya kalau terasa sakit tarik napas ya…… ( lakukan dengan gentle / sikap perawat gentle dan kalau pasien menolak dan tidak mau kerjasama minta bantuan). “ nach…. Satu lagi… bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , dan buka  celananya / turunkan bajunya…..saya suntik satu lagi ya….., sudah selesai tidak sakit kan…? “ “ Sekarang bapak/ibu agak ngantuk….? Boleh tidur saja! “

Fase Terminasi:

“ Nach….. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibu istirahat ya,dan coba dirasakanapakah setelah disuntik lebih enak ,, saya akan kembali mengontrol bapak/ibu setiap 15 menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi saya, selamat istirahat, Assalamuallikum….!

Sp 3 pasien

– melakukan observasi pada pasien dengan perilaku kekerasan

Fase Orientasi:

“Assalamualaikum  “

“Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang …., lebih tenang….?” “  Saya akan menemani selama 10 menit, untukbercakap-cakap tentang keluhan  bapak/ibu “

 

Fase Kerja

“ Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh bapak/ibu…?” Apakah ada perbedaan yang dirasakan setelah dapat suntikan tadi? “ ada yang mau disampaikan…?”” oh…..jadi bapak/ibu masih jengkel….? Ayoo…..istigfar…..atau mau tarik napas dalam…? Biar lebih lega…….! “ nach gitu…. Bagus……lagi coba tarik napasnya…

“ masih belum lega,,.?

 

Fase Terminasi

“ Baik bapak/ibu   ….sepertinya  bapak/ibu masih belum bisa mengontrol marahnya, jadi coba terus tarik napas dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali tiap 15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu

 

Sp 4 pasien

–                                                                                                                           melakukan tindakan pembatasan gerak / pengekangan (pisahkan pembatasan gerak dan pengekangan fisik)

ORIENTASI

“Assalamualaikum pak/ Bu “

“Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan membantu bapak/ ibu?”

“Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak /ibu membahayakan bagi bapak / ibu sendiri dan orang lain , kami harus mengambil tindakan untuk  menghindari akibat  perilaku bapak/ibu?”

KERJA

“Bapak / Ibu… kami terpaksa menempatkan bapak/ibu dikamar khusus karena dapat berbahaya bagi orang lain dan lingkungan.” Tujuannya agar bapak/ibu menjadi aman“ (laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3 orang)

“Nach… bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini dulu, kalau bapak / ibu butuh sesuatu panggil kami, dan kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15 menit, “

“dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrol perilaku, maka akan dilakukan pengekangan, jadi coba kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar “

 “ nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebih nyaman bapak / ibu bisa berada diluar bersama-sama dengan teman yang lain”

 

 “ Nach……. Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akan selalu mendampingi, dan  akan mendatangi bapak / ibu setiap 15- 30  menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!”

 

 

TERMINASI

“ Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa mengantuk istirahatkan saja dulu. .ya.” nanti kalau bapak / ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol emosinya  ikatan ini akan segera kami buka.”  Dan nanti setiap 15 – 30 menit saya akan mengontrol bapak / ibu.” “ Selamat beristirahat “

 

 

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:                                                           

a)      Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota keluarganya

b)      Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku kekerasan

c)      Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku kekerasan

d)      Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan di level intensif I

2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan

b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku kekerasan

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku kekerasan

d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan dengan cara mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam

e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

Tindakan pada keluarga

Sp 1 Keluarga: 

– Membina hubungan saling percaya

– Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan

– Mengajarkan cara melatih pasien napas dalam

– Menjelaskan terapi injeksi untuk pasien di level intensif I

Fase Orientasi:

“Assalamualaikum pak!”, perkenalkan nama saya Zr PH, panggil saya Zr P, saya perawat yang merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. “Nama bapak siapa, suka dipanggil apa?”

” Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga bapak membawa pak Udin. kerumah sakit ini?” ” Jadi pak Udin mengamuk dirumah,….dan merusak alat-alat rumah tangga….?”Baiklah pak, kalau begitu….kita akan berbincang-bincang tentang kondisi pak Udin. “Berapa lama kita bincang-bincang? “Bagaimana kalau 20 menit”.”Dimana tempatnya pak? Bagaimana kalau disini saja?”

 

Fase Kerja:

“Bisa kita mulai ya pak….., Nach menurut pendapat bapak, pak Udin?” Oh….jadi sering mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang bapak lakukan di rumah?Apakah pernah  di ikat atau dikurung dirumah?”Ya…usaha bapak membawa pak Udin kesini tepat sekali.!

” Pak…sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak Udin.., sering ngamuk dan mencelakai orang lain itu disini disebut dengan perilaku kekerasan yang artinya  perilaku pak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak lingkungan”.”dan sekarang bisa bapak ceritakan kira-kira penyebab pak udin mengamuk itu apa…?” Jadi tidak jelas…..! ” Ya Pak ….biasanya orang mengamuk ..karena ada perasaan kecewa karena  ada sesuatu yang diharapkan tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau merasa mendengar suara-suara yang mengejek dan menghina atau menyuruh pak Udin untuk memukul orang lain , dan bapak bisa lihat tanda – tandanya seperti tadi yang bapak katakan yang ada pada pak Udin ya……..seperti  membanting barang, memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot, napasnya pendek, muka merah, tangan mengepal dan kalau kita ukur tekanan darahnya bisa meningkat. Nadinya pun tinggi.”” nach….itu yang disebut tanda dan gejala orang dengan perilaku kekerasan.” dan ” akibat dari apa yang dilakukan oleh Pak Udin tadi bisa bapak rasakan tidak….?” ” ya… benar…pak..orang-orang jadi takut, barang-barang jadi rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya…!”

” Pak…..keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dan disini pak Udin akan menjalani tiga tahap perawatan ya, untuk yang pertama karena pak udin perilakunya tidak terkontrol maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan diawasi secara  ketat oleh perawat, dan juga bapak sebagai keluarga. Dan pada saat ini  yang sudah dilakukan terhadap pak Udin seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi dengan tarik napas dalam, dan pak udin suruh istigfar selain itu juga telah diberi obat suntikan….” ” nach untuk tarik napas dalam sendiri caranya adalah  bapak pandu pak Udin menarik napas dalam-dalam sampai dada terasa penuh, kemudian tahan napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas pelan-pelan sambil meniup dalam hitungan tiga.( catatan :  jika pasien dilakukan pembatasan gerak atau pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)

”. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak tenang, sudah tidak mengamuk lagi walau mukanya masih tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan mengajarkan pak Udin untuk menyalurkan marahnya dengan memukul Sansak tinju…”

 Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih stabil dan bisa di ajak komunikasi dengan baik, perawat dan keluarga akan membantu pak Udin dalam mengatasi atau mengontrol perilaku kekerasanya.. ”Bagaimana pak, apakah ada yang kurang kurang pahami  ?”Bagaimana kalau sekarang bapak latih pak Udin dandidampingi oleh saya?” (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).

Fase Terminasi:

“ Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi?’ Bisa bapak  ulangi lagi apa itu perilaku kekerasan ? dan apa penyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus dilakukan…… Bagus sekali bapak  sudah mampu menyebutkan kembali……luar biasa …….  . Nach saya akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akan kita diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk obat…waktunya kira-kira jam 10.00 an ya…..!”Assalamualaikum Wr Wb

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

e. Rujukan

Hasilnya  Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

  1. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan

2.  Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 – 72 jam  )

a.. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan

3)      Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

4)      Tindakan:

(1)   Komunikasi terapeutik

  • Bicara dengan tenang
  • Vokal jelas dan nada suara tegas
  • Intonasi rendah
  • Gerakkan tidak tergesa-gesa
  • Pertahankan posisi tubuh
  • Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2)   Siapkan lingkungan yang aman

  • Lingkungan tenang
  • Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan

(3)   Kolaborasi

  • Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV  3 – 4 x I amp / hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
  • Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti penambahan obat oral
  • Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

(4)   Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya

  • Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak
  • Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat

SP 6 pasien

–         Melatih pasien memukul sansak

ORIENTASI

“Assalamualaikum pak/ Bu “

“Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?”

“Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan saya  coba kami  ajarkan cara mengatasi marah dengan secara fisik yaitu memukul sansak, waktunya lebih kurang 10 menit”

KERJA

“ Nach… bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan  salah satu atau cara lain yang cukup baik dalam  mengatasi kesal atau marah adalah dengan menyalurkan marah dengan memukul sansak….. bapak bisa memukul sansak sekuat-kuatnya sampai perasaan bapak menjadi lega….! “ “ ayo…..pak lihat contoh saya…..” “ Sekarang ….bapak coba ya…….”” Bagus…….!”

“ Nah..,  sekarang  bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut setiap hari,  sampai perasaan nyaman di hati bapak / ibu”

 

TERMINASI

“Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?”

“ Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan apa tujuannya?.”

“ baik bapak / ibu…… silahkan bapak / ibu selama tidak dengan saya bapak/ibu bisa latihan ya…“ nanti sejam lagi saya akan kesini menemani bapak / ibu dan saya akan mengajarkan cara mengendalikan marah secara fisik” ya lebih kurang 15 menit waktunya “

 

 

 

 

 

 

 

 

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

g. Rujukan

Hasilnya  Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

h. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan

 

3.  Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari )

a.. Diagnosa

RESIKO PERILAKU  KEKERASAN

b.. Tindakan Keperawatan

1 Tujuan :

Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan

2  Tindakan

a) Komunikasi terapeutik

  • Bicara dengan tenang
  • Vokal jelas dan nada suara tegas
  • Intonasi rendah
  • Gerakkan tidak tergesa-gesa
  • Pertahankan posisi tubuh
  • Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

b) )Siapkan lingkungan yang aman

  • Lingkungan tenang
  • Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan

c)  Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan

  • Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
  • Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
  • Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
  • Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
  • Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
  • Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat  marah      secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri, terhadap lingkungan
  • Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
  • Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:

v  Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya

v  Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien

v  Obat

( Untuk  melatih pasien dalam mengontrol Perilaku kekerasan Lihat Modul BC )

 

4        Kolaborasi

  • Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu obat oral seperti Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari
  •  Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
  • Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

4        Observasi

  • Observasi prilaku  dalam 24 jam
  • Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien di rumah

b. Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,

tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut)

3)  Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang lain

4)      Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan

a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh perawat

b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapt melakukan kegiatan tersebut secara tepat

c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan

5)   Buat perencanaan pulang bersama keluarga

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat

  1. Rujukan

Hasilnya  Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di rujuk ke perawat CMHN

  1. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut serta surat rujukan

Protokol Pengikatan :

    1. Persiapan
  1. Formasi tim  minimal 3 orang (termasuk security)
  2. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
    1. Pelaksanaan
  1. Lakukan pengkajian fisik klien
  2. Jelaskan  perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan
  3. Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku klien
  4. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi tempat tidur
  5. Beri bantal
  6. Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk tanda vital
  7. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam
  8. Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan sesuai program
  9. Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum
  10. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri
  11. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik
  12. Dokumentasikan semua tindakan
    1. Tindak lanjut

Protokol Pelepasan pengikatan :

  1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi perbuatan atau dapat mengontrol perilakunya
  2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan kembali apabila klien mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak terkontrol kembali
  3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman
  4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.
  5.  Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan, bila pasien tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya
  6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
  7. Dudukkan pasien perlahan-lahan
  8. Ukur tanda-tanda vital
  9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.
  10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-kunang

Form : 1

TINDAKAN KEPERAWATAN MEMBUKA PENGIKATAN

No

Tindakan

Ya

Tidak

Keterangan

Respons Klien

Respons Perawat

1 Penjelasan kontrak
2 Buka ikatan bertahap
3 Membantu pergerakan
4 Membantu duduk
5 Tanyakan keluhan
6 Observasi keadaan umum
7 Observasi perilaku

Ket : Beri tanda ( V ) pada kolom Ya atau Tidak

Perawat Penanggung Jawab                                                      Mengetahui,

Kepala Ruangan

(                                   )                                                           (                       )

Form : 1

OBSERVASI  TANDA-TANDA VITAL

PERAWATAN INTENSIF

Nama :……………   Tanggal:…………… Ruangan :……………..

Waktu

Tensi

Nadi

Pernafasan

Petugas

06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

Form : 2

OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

PENGEKANGAN

Nama :……………   Tanggal:……………………. Ruangan :……….

Waktu

Mandi

Makan

Minum

BAB

BAK

Area Pengikatan

ROM

Petugas

06.00
06.30
07.00
07.30
08.00
08.30
09.00
09.30
10.00
10,30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.30
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00

Form : 3

OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF

PEMBATASAN GERAK

Nama :……………   Tanggal:……………………. Ruangan :…………………

Waktu Tensi Nadi Pernafasan Makan Minum BAB BAK Petugas
06.00
07.00
08.00
09,00
10.00
11/00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada Mei 1, 2012 in Uncategorized

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: